治験依頼者の方 申請書類 治験・製造販売後臨床試験申請書類 書類名をクリックすると、ダウンロードできます。ZIPファイルは書類一式を含んでおり、解凍の上、ご使用ください。記載例PDFは、書類作成時、ご参考にお願いいたします(必要と思われる書類のみ作成)。 申請書類の締切日は、治験審査委員会予定表をご覧ください。 ご不明な点は、臨床研究・治験センター治験事務局までお問い合わせください。 <2019年4月以降に新規申請を行う依頼者の方へ> 治験NEWS 2019.3.7 治験費用の改定(2019年4月以降の新規申請時から)に関するご説明をご覧ください。 注意事項:統一書式の作成においては、(長≠責)の場合と同様に作成してください。 順天堂大学医学部附属順天堂医院統一書式一覧(企業治験・製造販売後臨床試験) 統一書式に関する記載上の注意事項(企業治験・製造販売後臨床試験)((社)日本医師会 治験促進センター作成) 治験費用計算書 治験費用計算書(2019年4月以降の新規申請分から使用) 申請時提出書類一覧 [参考]治験・製造販売後臨床試験 申請書類 対照表 (ファイル名は英数字のため、書類名の対照表を作成) 治験に係る利益相反自己申告書 (記載例)責任医師用 (記載例)分担医師/治験協力者用 記載例 治験審査依頼申し込みカード 書式2 治験分担医師・治験協力者リスト 書式3 治験依頼書 書式10 治験に関する変更申請書(軽微) 書式10 治験に関する変更申請書 書式11 治験実施状況報告書 書式16 別添 安全性情報等に関する報告書 書式17 治験終了(中止・中断)報告書 書式18 開発の中止等に関する報告書 参考書式2 直接閲覧実施連絡票 新規申請 (zip)製造販売後臨床試験覚書 ※申請者各自で作成ください。 内容変更 (zip) 継続審査 (zip) 重篤な有害事象 (zip) 安全性情報 (zip) 緊急危険回避逸脱報告 (zip) 症例追加 (zip) 軽微な内容変更 (zip) 参考書式2 直接閲覧実施連絡(モニタリング・監査・必須文書) 書式6 治験実施計画書等修正報告書 書式17 治験終了(中止・中段)報告書 書式18 開発の中止等に関する報告書 アルバイト雇用申請書類 平成25(2013)年12月新規申請以前分 (zip) アルバイト雇用申請書類 平成26(2014)年1月 新規申請以降分 (zip) 協力費返還依頼書書 負担軽減費返還依頼書※受付No.2016-001~契約分 協力者変更内容 (zip) 本ページのお問い合わせはこちら